一、文献综述
（一）引言
医疗安全（不良）事件是指医院运行和各类人员的医疗活动中任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦、经济负担以及可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素和事件[3]，该类事件是影响医疗质量和患者安全的直接原因之一，1954年，弗拉纳根开始用关键事件调查法，用于改善航空安全，随之医疗机构加以引用，非惩罚性医疗安全（不良）事件报告系统被建立起来[1]。起初医院会以纸质文档的形式对医疗过程中发生的不良事件进行记录，但是随着全世界人民对医疗服务的需求越来越高，不良事件的发生数量也日益增多，这一低效、缺乏保密性的方式逐渐被淘汰，随着信息技术的发展，不良事件上报系统的构建和应用越来越成为世界各国卫生管理组织关注的热点问题之一。医疗不良事件的报告是促进患者安全和保证医疗质量改进的重要举措和方法[4]，但由于报告系统不完善、上报流程不规范、报告者内心抗拒、报告程序繁琐等原因，医疗不良事件报告率并没有达到预期的效果，出现了高发生率、低报告率的现象。
- 国内外研究现状
多数发达国家极其重视人文安全，设有医疗护理安全管理的专职机构，对医疗过程中发生的不良事件进行及时、全面的记录，并不定期对以往的事件记录进行对比分析，同时他们还意识到了计算机、互联网给人类带来极大的便利性和可靠性，根据各国实际，也相应地建立起了不同形式的不良事件上报机制和系统，但是其上报流程、对上报者信息的保密性、对事件记录的处理方式仍然存在一定的缺陷，这导致不良事件的上报率有所下降，事件上报的准确率和真实性也无法得到较高的保证。
为了在医院中形成一个上报不良事件的氛围，以探明患者安全事件、确定事件类型、找到并推广解决方案为目的，英国建立了全国报告及学习系统（NRLS）。该系统可报告的内容包括所有意外导致患者伤害的事件，任何医务工作者都可以上报，且报告为匿名，其中涉及患者隐私的信息也将被隐去，英国各地的医疗机构使用电子风险管理系统直接从本地提交报告至NRLS。为保证上报的准确率，避免数据的重复录入，NPLS配有一个电子报告表格，提供详细的报告格式，用于指导使用者通过已被编码的选项直接提交报告给风险管理部门。此外NRLS将对上报的不良事件进行分类描述。该系统还允许口述上报，但上报的数据必须结构化，因为只有标准结构的数据才能被录到数据库中，与此同时，结构化的数据还便于确定事件的发展趋势和各事件之间的关系。而后，报告将被发送给临床专家进行分析，并将分析结果及时进行反馈。最后，NRLS将汇总的分析结果整理、总结，并通过其出版物进行公布，并把事件的发展趋势和解决方案反馈给报告机构，但公众不能直接获取报告[5]。
我国的不良事件上报和管理、不良事件上报系统的建设已经得到了政府和各地各级医疗机构的重视，各医院则致力于通过各种渠道开发或购买良好稳定的不良事件上报系统，并投入使用，尽管近年来我国已经有若干不良事件上报系统投入使用，但是我国对护理不良事件的定义尚未完全统一，护理人员对不良事件上报系统的使用也不够熟练，已投入使用的系统在流程上的完善性、严谨性和有效性也还有待考究。
2007年，北京协和医院建立全院不良事件和患者安全隐患报告、分析和反馈系统，该系统对重大安全事件实行强制上报，安全隐患事件自愿上报，医院鼓励医务人员上报并给予一定奖励，对上报者的隐私进行保密，并采取不惩罚原则。[6]为方便报告人能随时报告，采取多种报告途径，包括院内网络报告、院内邮箱报告、院内电话报告、书面报告、通过科室质控途径报告等。病人安全办公室收到事件报告后，在处理事件相关材料时隐去上报者信息，严格遵守保密原则。[7]该系统仅投入使用一年，北京的不良事件上报率有了极大提高[8]。
（三）研究主要成果
国家报告和学习系统（RLS）：包括不良事件的类型和损伤程度，由地方医疗机构的风险管理系统（NHS）通过电子的形式提交报告到国家报告和学习系统（RLS）中，促使医疗机构间的学习。
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