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一、研究背景
近些年来，我国在医疗卫生事业的改革上下了很大功夫，独具中国特色的基本医疗保险制度已经达到了制度上的全覆盖，并且取得了不错的成果，参保率高达95%。当前我国的基本医疗保险体系主要有三大基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度以及新型农村合作医疗，这三大基本医疗保险制度分别对城镇职工、城镇居民以及农民进行医疗保障。老百姓看病就医已不再是什么难事，但从现实情况来看，一场大病就可能让一个小康家庭一贫如洗，重返贫困线以下，更别说普通的老百姓了。老百姓患大病后需要承担较高的医疗费用，这是一项不争的事实。
因病致贫、因病返贫的现象急需解决。于是，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605 号，以下简称《指导意见》）于 2012 年 8 月 24 日正式出台。这是城乡居民大病保险的首次提出，在这份《指导意见》中，六部委明确提出了要建立城乡居民大病保险（以下简称大病保险）制度。大病保险制度是作为基本医疗保险制度的一种拓展和延伸，有利于我国医疗保障体系的完善，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。
《指导意见》的下发，使商业保险第一次正式进入社会医疗保险中，这对于商业保险来说拓宽了其原有的业务渠道。而且本次政策符合国际潮流，在很多发达国家，政府向商业保险购买医疗保障已经实施多年，且效果良好，二者合作不仅可以提高效率又可以提高服务质量，兼顾了公平性和效率性。大病保险制度在防止广大居民因病致贫、因病返贫方面发挥了重大作用，与商业保险合作是其主要的运行方式。在不断的探索和发展过程中，各地涌现出多种典型模式，其中主要典型模式有三种即服务外包，委托管理和保险契约三种模式。
商业保险参与大病医疗保险的经营模式，一定程度上可以弥补我国基本医疗保险保障水平低的不足，改善医疗保险支出费用难以覆盖疾病诊疗费用的问题，提高大病保险的保障水平。但是大病保险和商业保险制度属性不同，虽然他们都是通过建立保险基金，以被保险人的身体或健康为保险标的，对被保险人的医疗费用及其相关损失进行补偿，但两者从性质、开办目的、投保方式、保费来源、保险范围、参保条件还是经营机构均有较大区别，因此大病保险在实施中仍然存在诸多问题。
近年来无论是中央政府还是地方政府，都出台了多项关于大病保险推广和实施的政策文件，但这些规定也仅是一些制度性的规定，各地仍然需要根据自身实际出台具体政策措施。在实际执行过程中，需要面对的情况更加复杂，为了促进大病保险的进一步发展，需要我们通过实践来研究现实中存在哪些问题、需要如何改进这些问题。徐州市隶属江苏，位处苏北，是五省通衢之所在，其经济社会发展水平大致处于全国中等水平，在此基础上推广实施大病保险其中产生的经验教训也会具有一定的代表性。通过研究商业保险参与大病医疗保险的运行现状，分析其产生的问题及原因，形成解决大病保险问题的解决对策，让各地在实践中相互借鉴、吸取经验，少走弯路。总的来说，就是通过对徐州市大病保险运行机制的研究，探究大病保险筹资、经办、赔付和监督管理等环节的发展现状，发现其中存在的问题，探究解决途径，在实践经验的基础上为我国医疗保险的发展乃至社会保障的理论研究做出贡献。
二、研究综述
关于大病医疗保险制度方面的研究，我国对于大病医疗保险制度方面的研究时间还是比较长的，丛树海等指出，我国大病医保制度在运行中需要确保大病保险基金是真正的用在了生重大疾病的患者身上，用于减轻重大疾病患者的经济压力，不应将基金用于基本医疗保险就可以保障的小病上。董曙辉对筹资和大病保险中的几对关系阐述了自己的观点，他认为大病医疗保险的筹资情况应与保障程度正相关，国家保险与商业保险需要互补，患者与国家要共担医疗责任。
关于商业保险与大病医疗保险结合的可行性研究，李文群在《民生保障》中提出大病保险的属性属于社会保险范畴，是公共产品，大病保险不能由商业保险机构单独经营，因为市场不能体现公平。为了用好有限的医疗保险资源，提高医疗服务的质量，政府部门也不能亲自经营，因为这样将失去效率。因此，我国采取政府委托商业保险机构经营，政府购买服务的方式，这种方式能兼顾公平和效率，并能提高医疗服务的质量。采用这种方式，经营中应坚持运转的政府主导、经营的可持续、医疗风险的有效管控、专业服务。
关于商业保险承办大病医疗保险模式方面的研究，徐伟、李梦娇在《中国卫生政策研究》中提出商业保险经办对提高大病医疗保障水平表现出一定的效果，其中基金续费能力是商业保险经办大病保险的一个重要条件，地方经济发展水平、市场成熟度等方面作为各地建立适合的商业保险管理机制的参考。清华大学教授杨燕绥在《中国医疗保险》中提出在国际上，在美国，假如商业保险公司要想提供基本医疗保障服务，就需要和非营利性民间机构进行合作，将微利规模经营模式作为经营方式中的一种。
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