分级诊疗服务体系医生资源配置感知对其纵向协作意愿及行为的影响研究
摘要：分级诊疗制度施行以来，我国医疗卫生状况得到较大改善，但同时人口老龄化进程加快，慢性病发病率、死亡率不断上升，医疗资源浪费等现状也提出了新的挑战。在加强上下级医疗机构间纵向协作的过程中，医生作为医疗服务过程的执行者和决定者，直接影响患者所接受服务的连续性及质量，上下两级医生协作与否强烈影响到患者所接受的服务。因此研究医生资源配置的感知对其参与纵向协作的意愿和行为的影响，有利于构建上下联动的分级诊疗模式，加强上下级医疗机构的纵向协作程度。
关键词：分级诊疗； 医生感知； 资源配置； 纵向协作
一、文献综述
合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，是建立分级诊疗制度的重要举措。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号，以下简称意见）明确到 2020 年形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，然而近年的研究数据表明分级诊疗总体成效并不明显。随着我国人口老龄化趋势加快、人均期望寿命不断增加、慢性病发病率和死亡率逐年提高，人们对医疗卫生服务提出新要求。而医疗卫生资源配置不合理、上下级医疗机构之间分工协作机制尚未建成等问题仍较严峻，因此医疗机构有序分工协作、形成分级诊疗模式的意义重大[1]。
1分级诊疗纵向协作
分级诊疗制度的内涵包括：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，其中上下联动是指在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。胡瑞等认为协作是指为了实现共同的目标，充分利用组织资源，依靠团队共同的力量共同完成某一件任务。Drsquo;Amour(2005)等[2]在回顾前人研究的定义基础上，将协作归纳为5个方面：共享（如责任、价值观、决策）；伙伴关系（即合作活动是真实的、有建设性的，要求开放诚实的沟通，相互信任和尊重，追求共同目标和结果）；相互依存（即团队成员是相互依存的、不是独立的，通过这种集体行动实现最大输出）；激励（基于团队成员之间共享知识和经验，而不是功能）；过程（即发展的，动态的，互动和人际的）。目前关于分工协作机制的内涵没有明确的界定，从国家医改政策文件来看，首次明确提出“分工协作”这个名词是在2006年发布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中，在此之前只有类似的提法，即“合理分工”。首次提出“分工协作机制”这个名词是在2009 年出台的新医改方案中[3]。余红星等认为医疗机构分工协作机制[4]是指为了保证医疗卫生服务的公平性、可及性，提高医疗卫生服务体系的效率，在政府主导之下或者其他因素的作用下，各医疗机构在初级卫生保健和专科医疗服务两类之间进行分工。在医疗机构分工协作的基础上，上下级医疗机构间应构建有序合理的纵向协作机制，有利于形成上下联动的分级诊疗模式。韦倩晨[5]等认为医生服务协作是指不同级别医生相互合作协同为同一患者提供服务，如转诊患者的连续性服务。
2医疗机构间的纵向协作现状及存在的问题
在研究分级诊疗服务过程中，上下级医疗机构纵向协作程度不高。其中陆琳[6]等学者从上下级医疗机构纵向协作的角度对其存在的阻碍进行分析，认为公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制的阻碍因素包括：分级诊疗制度不完善及相关配套制度（包括医保措施、转诊规范等）缺乏；上下级医院医生间协作中缺乏激励措施；基层医疗卫生机构群众信任度低、医技水平亟待提升等。郑大喜[7]等则认为：缺乏转诊标准、政府对分工协作的资金支持不够、分工协作监督考核和激励约束机制不健全，影响各方的积极性。匡莉[8]等学者则认为当前我国医疗机构间未达到纵向整合是由于医疗服务竞争机制低效的原因，提出应当优化我国医疗服务竞争机制在“系统水平”上纵向整合医疗资源，实现在区域内构建多个纵向整合的医疗服务体系。魏来[9]等学者提出，上下级医疗机构之间的信息沟通主要发生在医院层面，基层医生跟踪转诊病人的比例不高，依据临床经验做出转诊决策是目前普遍的现象。病人在机构就诊大多不能及时进入服务流程，上下级医生对转诊病人只是在较低程度上延续连续性的服务提供。得出结论认为共享信息系统未能建立的情况下，不同层级医务人员存在交流不畅的情况，应加快互通性信息系统建设，建立医务人员医疗交流的激励机制。
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