居民参与分级诊疗的意愿及影响因素研究文献综述
摘要：建立完善的分级诊疗制度是深化医改的重要内容之一，居民作为医疗服务的需方，其参与分级诊疗的意愿对于形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式有重要意义。近年来，国内外学者对分级诊疗模式的实践取得了丰硕的成果，对居民参与分级诊疗的意愿及影响因素的探索不断深入。本文着重梳理国内外学者在分级诊疗模式建立、居民参与分级诊疗的意愿及影响因素等方面的研究文献，指出目前该领域研究的不足之处和发展趋势，对居民参与分级诊疗的意愿研究和分级诊疗的实施提供参考。
关键词：分级诊疗；基层首诊；双向转诊；居民意愿；影响因素
一、文献综述
（一）分级诊疗制度建设研究进展
国外研究显示，欧美国家分级诊疗制度建设起步早。虽然各国的具体实践受医疗保障制度、医疗服务供给制度等的影响而有所不同，但其基本构成均包括以基层首诊为核心的“守门人”制度和双向转诊制度[1,2]，在发达国家，基层医疗卫生机构服务能力强，能够满足居民大部分医疗服务需求，且医患双方受到法律和保险机制的约束，分级诊疗制度建设比较完善[3]。
英国的NHS（National Health Service，国民医疗服务体系）为全民提供免费医疗，其完备的教育制度培养了优秀的全科医生，加之法律对社区首诊进行保障，形成了规范有效的“守门人”制度[4]，年满16周岁的英国居民需到一位家庭医生处签约注册，与医生形成固定合同关系，除非急诊，居民患病时首先必须找家庭医生，若家庭医生无法处理则转至接受更高层级的医疗服务，社区个人服务作为国民医疗服务体系的第一层级，约解决了90%患者的医疗需求[5]，其行之有效的运行机制和体系值得各国借鉴；澳大利亚建立医疗照顾制度，实现覆盖全民的医疗保障，在“守门人”制度下，全科医生提供大部分的慢病管理和居民医疗需求，政府对全科医学使全科医生占医生总数约50%[6]；新加坡制定了严格的病人逐级转院制度，规定病人先到社区医疗服务中心或私立诊所接受首诊，若超过首诊医疗机构能力，则再转诊至区域性综合医院，待病情好转后可回基层医疗机构进行后续治疗，各层级的医疗机构双向转诊通道高效畅通，同时，政府对基层医疗机构的财政高投入和高津贴使基层医疗机构建设完备，并吸引了大量优秀医学生成为全科医生，投入基层医疗卫生服务工作[7]；美国建立起管理型医疗保健体系及完善的家庭医生服务体系，在美国，私人开业医生提供社区卫生服务，居民可自由选择他们的家庭医生，因此，患者对基层首诊的信任度较高，明确的转诊机制和严格的全科医生培养机制都为美国形成较好的分级诊疗秩序提供了保障[8]；德国通过合理的区域卫生规划，将国内医疗机构分为四级，提供不同层次的医疗服务，并按照需求逐层转诊[9]。
这些国家能够顺畅地实现分级诊疗，可借鉴的地方在于：政府都予以基层医疗卫生服务财政和政策上的支持，使其成为整个国家卫生系统的基础；对全科医生培养模式高度重视，依靠高素质的“守门人”确保服务质量；建立完善的医疗保险制度，形成费用约束倒逼机制，将患者控制在基层；完善政策法规等配套机制，使双向转诊能够通畅进行。
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