健康体检人群直肠指检弃检情况研究进展
摘要：现代生活的高节奏产生一系列的生活方式病，严重影响人民群众的身心健康。健康体检是主动了解自身健康状况的主要手段之一，其中直肠指检是一种非常简便经济的检查方法，是国家有关部门规定的健康体检必检项目，在肛肠检查中占有非常重要的地位。但是由于各种原因，现阶段，健康体检的各个检查项目都普遍存在弃检、漏检、误检现象。而已有研究表明直肠指检存在比较严重的弃检情况。如何减少健康体检中普遍存在的弃检行为成为目前健康体检领域有待解决的紧迫问题之一。国内外学者对直肠指检及其应用进行了大量研究，并且取得了一些重要的成果，本文将从直肠指检的应用、临床重要意义、弃检情况几个方面进行了综述。
关键词：健康体检；直肠指检；肛肠癌；前列腺癌；弃检
- 直肠指检在临床和体检中的应用
直肠指检是指用手指触摸肛门直肠下端局部进行肛门检查的方法，是临床常规检查项目之一。该方法操作简单，准确率高，可以了解到许多肉眼无法观察到的情况，在肛肠检查中占有非常重要的地位，临床上如忽略了直肠指检，常会造成漏诊、误诊。国家卫计委明确规定的直肠指检是健康体检必查项目之一,对肛肠疾病的诊断率达90%。已有研究发现80%-98%的直肠癌可经直肠指检发现，60%的直肠息肉在直肠指检触检的范围之内，另外直肠指检对前列腺疾病、妇科疾病的诊断提供有价值的依据[1]。据统计，直肠癌延误诊断病例中，约85%是未做直肠指检导致的[2]。
从各个国家对结肠、直肠癌病因研究结果看,高脂肪、高蛋白饮食、运动少 ,环境污染和不良嗜好、不良生活习惯及排便习惯均与结、直肠癌的病有关。 近年来由于不良生活方式和饮食习惯[3]，年轻人患直肠癌有增多趋势，青年人占5.5%-23.7%[4]，30岁以下的中青年中直肠疾病的患者达到30%-55%[4]。同时，肛肠疾病多起病隐匿，健康体检时候外科直肠指检能够较为直观准确地发现病情。因此，具有经济、简便操作等优点的直肠指检在肛肠外科体检，其具有不可替代的地位。
直肠癌是消化道肿瘤中仅次于胃癌的常见肿瘤，中国结、直肠癌的死亡率2005年比1991年增加70.7%，年增加4.71%。在美国，结直肠癌为第三大好发恶性肿瘤。在我国2010年结直肠癌发患者数为274841人，为当年常见恶性肿瘤的第6位; 因结直肠癌死亡人数为132110人，为当年常见恶性肿瘤的第5位[5]。到2015年，预计全国结直肠癌年新发病数将达31. 2万例[6]。 由于结直肠癌无特异性临床表现，早期诊断较困难，约1/3的患者误诊或漏诊[7]。直肠癌检查的常用方法有肛门直肠指检、大便隐血试验,直肠镜检查、乙状结肠镜检查、纤维结肠镜检查钡剂灌肠、影像学超声检查（B超、C）T肠腔内超声免疫标记物等[3]。肛门直肠指检简单易行是诊断早期低位直肠癌的重要方法。直肠癌大多在直肠中下段,易被指检扣及早期直肠癌因肿瘤小易疏忽需特别仔细。直肠指检细胞学涂片检查阳性率极高，且简单易行，在本研究中检出率为70.6%。腺癌最多（84.2%），多发生在肛门5-6cm以上（58.3%），而鳞癌最少（8.3%），多发生在齿状线以下肛门、肛管附近的类癌占2.5%，大约90%发生在齿状缘以上4-13cm以内肠段[8]。直肠指检细胞学检查直肠癌及分型是可靠的、不需特殊设备,诊断结果所需时间短,患者痛苦小,容易接受,可与病理切片互为补充,不会引起脚瘤的扩散和转移,有应用、推广的价值[9]。
据美国临床癌症期刊统计，2008年美国新确诊前列腺癌(Prostate Cancer，PCa)占新确诊男性癌症患者的25%(癌发病率第一)，死亡率占所有癌死亡的10%（癌死亡率二）。对于PCa的诊，通常是通过直肠指检(Digital rectal examination，DRE)、前列腺特异性抗原(Prostate specificantigen，PSA)、经直肠超声(Transrectal Ultrasonography，TRUS)、盆腔核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)来筛查，进一步通过前列腺穿刺活检来确诊。
在筛查诊断PCa的几项指标中，由于MRI价格相对高昂，PSA也存在假阴性情况，加上PCa在发病早期并没有明显症状，从而导致许多早期的患者被漏诊，许多最终确诊PCa的患者都已进入中晚期阶段，缺乏敏感的治疗手段，同时预后也较差。笔者反思了PCa诊断的全过程，发现由于当前影像及检验技术手段的提高，DRE越来越不受重视，甚至出现了在整个过程中被忽视、遗漏的情况。笔者就这一最为传统的方法进行研究，重新探讨了当前环境下DRE对于PCa诊断的意义[10]。直肠指检和血清PSA定性检查可作为前列腺癌早期筛查首选项目，已成为社区筛查早期前列腺癌的两把利刃。重视早期直肠指检看似简单，却是帮助医生发现前列腺异常的重要方法，筛选前列腺增生明显及结节性增生在主观和技术上均易做到，可提高检出率。前列腺癌起源于外周带占75%，移行带占20%，早中期可侵犯外周，中央带占5%，中晚期可侵犯外周，直肠指检对于筛查早中期外周带移行带( 95% ) 前列腺癌更有意义。前列腺筛查手段日趋成熟多样，如经直肠 B 超、CT 及 MRI、放射性核素骨扫描、放射免疫显像、尿路平片及静脉肾盂造影等，而直肠指检常被忽视，每项检查利弊不同，针对疾病的不同时期，选择有效、简单的检查，不易浪费医疗资源，患者容易接受，社区更应重视基础检查手段。直肠指检可以检测早期前列腺癌[11]，本调查中重度前列腺增生经直肠指检诊断为结节性前列腺增生癌变者6 例(1.2%)，无结节癌变者3例(0.6%)，直肠指检轻度增生者未发现癌变，说明直肠指检对增生明显者检出率明显提高，尤其是结节性增生的患者，而对于轻度增生者或无增生者血清 PSA 定性检查更具指导意义。本研究单纯行直肠指检或单纯行血清PSA检查均有发生前列腺癌漏诊，若将两种检查方法结合起来，可达到相互补充的作用[8]，能检出需在上级医院进一步检查的患者[12]。重视直肠指检和血清 PSA检查的协同应用，提高患者意识，结合医院资源，提高癌检出率并指导高危人群预防和发现前列腺癌[13]。
根据美国亚利桑那州图森市亚利桑那大学医学院医学系大学信息技术服务研究计算小组所做的一项研究显示，直肠检查减少医院入院、内窥镜和医疗急性胃肠道出血的治疗[14]。虽然直肠指诊是急性胃肠道出血患者体格检查的一部分，但临床医生不愿进行直肠检查。本研究评估直肠检查是否影响这些患者的临床管理决策。直肠检查能够快速、简便、安全地提供有用的信息。在直肠指检中出现直肠出血、大便混血或黑变病的表现可为临床医生提供出血的客观证据，并可有助于区分上消化道和下消化道出血的来源。此外，直肠检查中发现红血或黑釉质可预测非静脉曲张性上消化道出血患者再出血的风险和死亡率的增加。在急性下消化道出血的患者中，在直肠检查评估的前4小时内每条直肠出血或总血提示严重出血。
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