北京市城镇职工医疗保险现存的问题与对策研究文献综述

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文 献 综 述

随着中国市场经济体制的逐步建立,与之相配套社会保障制度的建设也在加速进行。城镇职工医疗保险，简称职工医疗保险，其作为社会保障制度中受众最广、变革最大的医疗保障制度,影响和改变着中国人民的生活和权益,成为最受瞩目的国家政策,老百姓最为关注的话题。

一、课题的研究背景及意义

医疗社会保障是社会保障的支柱项目之一，其主要形式是医疗社会保险。医疗社会保险是涉及面最广、内部关系最复杂的一项保险，它在社会保障体系中占有重要地位。医疗社会保险是社会保险体系的重要组成部分，它与其他社会保险既有联系又有区别。社会医疗保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。但其普遍性、复杂性、短期性和经常性又决定了医疗社会保险与其他社会保险有着明显区别。

被誉为国民保健服务之父的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。 建立城镇职工医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会的和谐稳定。1998年，以《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布为标志，我国的职工医疗保险制度改革进入了一个崭新的阶段。经过近十年的改革实践，截止2007年年底，全国参加城镇职工基本医疗保险的人数为1.8亿人。各地基本做到了基金收支平衡，统筹基金和个人账户双节余。新制度保障了职工的基本医疗，解决了困难单位职工看病报销难的问题，遏制了医疗费用过快增长的势头。新制度的推进和建立也有助于打破所有制界限，转变国有企业职工的就业观念，促进劳动力的流动，从而为国有企业改革的深化创造了条件。

伴随着城镇化、人口老龄化、就业形式多样化等趋势，新的职工医疗社会保险制度也面临着一些问题，如扩大保险覆盖面、解决困难企业职工参保、完善与医疗机构的结算管理办法以及医疗社会保险的相关立法等问题。因此，只有在改革中不断探索，不断研究、解决各种问题，有中国特色的城镇职工医疗社会保险制度才能得以完善、发展。

二、北京市城镇职工医疗保险的运行现状

北京作为中国的心脏，是我国城镇职工医疗保险体系发展较早、较快也非常典型的城市。2014年，刘泽军、邓瑛在《人民卫生出版社》出版的《北京市2013年度卫生与人群健康状况报告解读》一书中提到：截止到2013年底，北京市城镇职工医疗保险参保人员达到1354.77万人，比2009年的938.41万人增加了44.37%；城镇职工基本医疗保险筹资水平与经济发展水平同步提高，报销比例在70%以上；城镇职工医保最高支付限额分别从17万元增加到30万元。多次扩大医保报销范围，药品目录新增后达到2510种，新增诊疗项目达到5000余种，贵重医用耗材报销比例提高了20%，人工器官报销标准提高一倍等。这说明了北京市城镇职工医疗保险制度是在不断完善的，参保率也在逐渐增加，医保范围和报销比例都在发展中，与其他城市的对比之下，北京市的职工医疗保险制度发展更加完善，但也不是十全十美的。其缺陷之处大致有四：1、北京市的医疗监督机制存在漏洞，导致以药养医的现象层出不穷。2、信息化建设不健全，报销部门与定点医疗机构衔接不健全，使犯罪分子利用医保管理漏洞大发不义之财。

3、北京市的医疗保险支付限额缺乏变通性。4、本市职工医保的覆盖面畸形，民营、个体商户、城镇弱势群体参保率很低。

三、北京市职工医疗保险现存问题的分析研究

1、医疗监督机制存在漏洞，以药养医的现象层出不穷。

仇雨临发表在《北京市计划劳动管理干部学院学报》2004年第3期11-16页的文章《中国医疗保障体系的现状与完善》中指出，在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上都来源于财政或者企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则会通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的差价作为补偿。张如清在《人力资源管理》2012年第四期214页的《城镇职工医疗保险中存在的问题及对策》中表明，由于缺乏强有力的监督机制，在利益驱动下，部分定点医院故意增加医疗服务，乱开药、滥开药、滥检查等不良现象严重，造成药价虚高、看病难、看病贵。在北京，贵重药品费和高价医用材料费用比重持续攀升。医院和医生为了从中捞取好处，极力推荐给病人进口药，而进口药费用高又不能报销，但中国人往往有进口药药效比国产药药效好的观念，对亲人不惜倾家荡产，掏空钱包也要买进口药。

2、信息化建设不完善，报销部门与定点医疗机构衔接不健全。

任重道远是对当前医保信息化建设最简明的概括。由于涉及人数多、数据庞大、业务复杂，医保制度改革特别需要信息化建设的支持。社会医疗保险制度的建立，使得人们看病越来越方便，而社会上有的人却利用医保管理漏洞大发不义之财，没看病也报销，大发不义之财。对于此类现象的发生，乔岩、吕林春发表在《中国医疗保险》2009年第6期41-42页的文章《北京市医保信息系统现状及展望》中提出，正是因为有的医保报销部门与各定点医疗机构间缺乏沟通，未建立诊疗信息网络共享机制，使得前来报销医疗费用的参保人员是否确实患病、是否曾在某家医院就诊、是否实际进行过手术，以及使用了何种药品等信息无法进行查证。医保部门报销人员仅凭报销人提供的诊疗票据和凭证便为其办理报销事宜，缺乏有效的监督管理机制无疑给了犯罪分子可乘之机。张如清在《城镇职工医疗保险中存在的问题及对策》中也明确指出，经办机构与定点医疗机构的衔接工作有待加强。有些职工为了骗取不当利益，采取冒名住院、挂床住院骗取医疗保险金等行为时有发生。

3、医疗保险支付限额缺乏变通性。

北京市医疗保险经办机构对基本医疗保险和重大疾病医疗补助都规定了支付比例和最高支付额。张波、吕学静在《中国医疗保险研究》2005年第8期19-27页《北京市基本医疗保险制度执行情况调查来自北京市502名参保职工的数据分析》中表明，目前的最高支付限额难以满足重大疾病的参保人员的需要。比如一些效益好的企业并不满足于基本医疗保险支付水平，而一些效益较差的企业难以承担医疗保险费的缴纳。

4、 职工医保的覆盖面畸形，民营、个体商户、城镇弱势群体参保率很低。

尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在国务院下发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》［国发（1998）44号］（以下称《决定》）中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。就总体来看，到目前为止，2011年全北京市常住人口2019万人，其中常住外来人口742万人，全市参加职工基本医疗保险人数为1188万人。基本覆盖率只有58.7%；还有831万人没有覆盖，占全市常住人口的41%，未覆盖部分以外来农民工人群为主。（数据来自《北京市2011年国民经济和社会发展统计公报》）。在北京，非正规就业的农民工，那些在餐饮业、建筑工地的其实占很大的比例，这部分人用人单位、老板往往不会给办理医保，一个行政命令解决不了这个问题，政府采取强制执行也存在很多争议。刘珊熙和温孝如在《中华现代医院管理》2005年第5期23-25页《如何建立有中国特色的医疗保险制度》中提到，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低。

四、对北京市职工医疗保险现存问题的治理对策

1、纠正盲目选择进口药的错误观念，加强对以药养医现象的管制。

虽然种类繁多的国产药品大多都是抄袭国外原研药的仿制药。但刘国恩在《上海医药》2013年第5期35-37页刊登的《我国仿制药与原研药的一致性评价》中指出，尽管国产的仿制药与原研药在生产条件、原辅材料、工艺设备、技术水平、质量管理等方面存在一定差异，但这种差异在疗效上有多大的反映，并没有权威数据的佐证与支持，缺乏循证医学的证据。针对患者在分别服用进口和国产药后产生了不同疗效，也有医生作出相应的解释：患者心理因素不可低估。大坪医院也曾做过调查，同样的国产药，只要换成进口包装，就会对10%-20%的患者的药物疗效产生影响。其次，不同国家对于医疗的某个领域都有自己的优势，中国也并不是一无所长。

对于以药养医的问题，要严格医疗行为，合理检查、合理治病、合理用药、合理收费。对于那些违规用药、违规收费等现象制定出严格的监督管理办法，一旦发现进行严肃处理。

2、加快信息化建设，提高医疗保险业务管理水平。

为了能够及时收集和处理医疗保险信息，应当建设覆盖全市、全省乃至全国的医疗保险信息技术支持体系，加快医疗保险信息化的建设步伐，李川玉在《我国城镇职工基本医疗保险水平的适度性研究》第15-24页中明确提出，这对改善医疗服务系统的服务、增加医疗工作的透明度、提高政府的决策能力具有十分重要的意义。

3、完善信用监督机制。

曹凝蓉在《武汉金融》2005年第10期8-10页的文章《博弈视角下个人信用监督机制的构建》中提出，对于报销部门与定点医疗机构衔接不健全的问题，除了完善信息衔接，要想从根本上治理，需要靠完善的信用监督机制。目前我市已设立了一些监督机构，比如北京医保中心等。这些部门可定期到定点医院及定点药店进行检查，审查医疗基金的使用情况。仅靠这些部门的监督还不够，还应建立由独立的第三方组成的监督机制，并充分发挥公众和媒体的监督力量。

4、完善北京市城镇职工医疗保险体系。

在完善城镇职工基本医疗保险的基础上，条件好的企业可以参加企业补充医疗保险。经济发展较好的地区可以推行公务员补助医疗保险。商业保险是社会保险的有力补充，鼓励推动商业保险发展，提高职工的抗风险能力。

5、加大本市城镇职工医疗保险的扩面力度。

陈家应和孟国祥在《南京医科大学学报：社会科学版》2002年第4期317-320页的文章《解析我国城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策》中建议，制定相应的管理措施，妥善解决在国企改制过程中的下岗失业人员的医疗保险问题。重点关注如何将乡镇企业、民营企业、城镇个体经济组织业主以及资源参与医疗保险的所有城镇劳动者都参与到医疗保险的收益范围。

北京作为中国的首都，总的来说，其城镇职工医疗保险的运行在整个中国里还算是不错的，可圈可点之处也有很多，例如：为满足不同人群对医疗的不同需求，建立了以大额医疗互助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等多层次的补充医疗保险。再例如：起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，其支付比例目前全国平均为80%左右。而在北京，统筹基金支付的则可高达97%，职工仅需支付3%。这样高的统筹支付比例，除北京以外的其他城市是做不到的。但不可否认的，我们在认同其优势的时候又不得不指出存在的缺陷：（1）北京市的医疗监督机制存在漏洞，导致以药养医的现象层出不穷。（2）信息化建设不健全，报销部门与定点医疗机构衔接不健全，使犯罪分子利用医保管理漏洞大发不义之财。（3）北京市的医疗保险支付限额缺乏变通性。（4）本市职工医保的覆盖面畸形，民营、个体商户、城镇弱势群体参保率很低。面对这样的问题，其解决对策为：（1）纠正盲目选择进口药的错误观念，加强对以药养医现象的管制。（2）加快信息化建设，提高医疗保险业务管理水平。（3）完善信用监督机制。（4）完善城镇职工医疗保险体系。（5）加大城镇职工医疗保险的扩面力度，对拒不参保的企业，强制其纳入医疗保险。

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