一、课题来源，研究目的及意义
社会医疗保险制度是我国社会保障制度中重要的组成部分。该制度在一定程度上解决了“看病贵，看病难”的问题，保障了公民的生命健康权。近年来，随着我国社会医疗保险制度改革不断深入，政府对医保基金的投入持续上升，社会医疗保险制度得以迅猛发展。但是，由于医疗保险的复杂性和专业性，医患保三方信息的不对称性，监管漏洞等原因，社会医疗保险基金诈骗案频发，严重威胁了医保基金的安全性，破坏了医疗保险体系的公平性。骗保行为作为一种典型的道德风险行为，其存在侵害了统筹范围内参保群众的公共财产权。因此，如何整治和避免骗保行为是医疗保险机构最为关注也是亟待解决的问题。
本文旨在通过分析我国医疗保险诈骗的现状特点，表现形式，进一步探讨并总结社会医疗保险诈骗发生的原因，并针对上述原因提出可行的建议，为社会医疗保险机构反诈骗实践提供引导和借鉴。因此，本文对，保障社会医疗保险基金的安全性，公平性，完善社会医疗保险体系的建设有着重要的意义。
二、文献综述
随着国家对于社会医疗保险关注和投入的增加，医疗保险体系飞速发展，但医疗保险诈骗也随之产生，成为了一个亟待解决的难题。牛秀粉（2020）指出近年来我国医疗保险欺诈案件发生次数呈上升趋势，且随着医疗卡和异地支付结算方式的不断发展，医疗保险诈骗案件发生的频率不断增加。另外，根据公安部刑事侦查局的数据，2020年，全国公安机关侦办社会医疗保险案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。由此可见，社会医疗保险诈骗是一种严重的社会问题。
医疗保险诈骗的类型多从涉案主体角度分类。张新民（2015）将社会保险欺诈分为社会保险经办机构工作人员欺诈、社会保险服务机构欺诈、社会保险投保义务人欺诈、社会保险受益人欺诈以及其他人欺诈。少量文献通过非法套取医疗保险基金手段为分类依据。徐勇（2014）指出，医疗保险诈骗可分为虚增医疗费用、虚假住院和空床住院、利用特殊病种卡欺诈、串换项目欺诈、违规收费等类型。
各类文献对于医疗保险诈骗产生原因也都进行了详细分析。侯永梅，罗淑仪（2020）认为，信息不对称导致了逆向选择与道德风险。逆向选择使得患者倾向于选择价格更高的医疗服务，也使得医疗机构的服务人员利用患者这一心态，以次充好，为患者开出价高质差的处方，最终导致医疗资源畸形配置。至于道德风险，阳义南，肖建华（2019）指出，患者持有“没有获得保险赔偿即白交了保费”的态度实施诈骗行为来获得一种心理平衡。部分医生为了自我保护，或者达到自身利益最大化而诱导患者进行不必要的检查，甚至与患者共同欺诈医疗保险基金。此外，李勇杰（2009）指出，社会医疗保险监管机制存在缺陷：监管人缺乏监管积极性、政府监管投入不足也使得罪犯有机可乘。我国医疗保险支付方式也是骗保产生的原因之一。朱玉峰（2014）认为，按服务项目付费的背景下，医疗机构获得的医保基金与其实际提供的医疗服务项目数量成正比。因此，一些就医人数少的小型医疗机构为了获得高额收入，会倾向于过度医疗。还有文献从司法实践角度分析了骗保行为的成因。杨永凯,孙长青,李莉（2018）认为，社会医疗保险诈骗作案手段隐蔽，司法机关难以进行事前干预。罗长斌（2018）则提出，我国尚未从国家层面建立专门的社会医疗保险法，导致我国在处理骗保案件只能依赖《社会保险法》和国务院及其职能部门制定的相关法规和部门规章。我国也没有设立社会医疗保险诈骗罪这一罪名，社会医疗保险诈骗只能以诈骗罪论处。
关于如何整治和预防社会医疗保险诈骗，学界也提出了诸多对策。李金灿等人（2021）提出，可以通过整合医保卡刷卡记录等数据，建立社会医疗保险欺诈预警模型，从而精准，高效地识别，预警社会医疗保险欺诈行为。陈翔,王小丽（2010）认为，我国应该发展商业健康保险，加大对商业医疗保险产品的创新，扩大医疗保险的覆盖面。同时鼓励商业医疗保险机构参与医疗保险管理，充分发挥其处理逆向选择的能力。刘芳（2017）提出通过建立健全医疗征信系统，将用非法手段骗取社会医疗保险基金当事人加入医保失信黑名单，提高道德风险惩罚成本。另外，侯义梅（2020）指出要尽快落实总额预付制，明确各大医疗机构可以获得的医保补偿金额，以减少不正当商业动机。雷威胜（2019）还建议推行多主体监管形式，将会计师事务所、商业医疗保险机构，第三方专家，老百姓等都纳入医保基金监管体系，更为全面的监督医保基金的使用，同时减少当今医保行政人员和经办人员的压力。徐冠军,蔡呈曦（2020）提出，在定罪时应参考保险诈骗罪给骗保当事人入刑，同时，要将单位主体，基金管理机构也作为骗保的犯罪主体。
综上所述，有关社会医疗保险诈骗行为与对策分析的文献数量众多，且对该现象的剖析较为详细，对本论文的撰写提供了指导和参考。但是现有文献对骗保行为产生的原因与解决方案的分析同质化较为严重，缺乏较为深入的探讨。提出的对策存在一定的滞后性。本论文会在对现有文献充分理解的基础之上，对骗保行为产生的原因和对策进行更为详细和深入的分析及总结，力争提出创新且实用观点。
三、主要内容
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