基于利益相关者理论分析我国
医疗服务价格对分级诊疗的影响机制
- 研究背景
所谓分级诊疗就是按照疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，做到“小病去社区，大病进医院，康复回社区”【1】。2015年9月，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)，明确指出到2017年，我国要基本实现分级诊疗制度的普及。2016年8月19日在京召开全国卫生与健康大会，会中习总书记强调应把人民健康放在优先发展战略地位，并首次将“分级诊疗”定位为5项基本医疗卫生制度之首。分级诊疗制度无疑是合理利用我国现有医疗资源、有效分配就医人群的最优方法。
医疗资源配置机制最终决定着定价机制，有怎样的资源配置机制，就必然有什么样的定价机制。对于医疗服务价格机制，本质上是要进一步发挥价格杠杆的作用，更好地发挥市场在资源配置中的决定性作用，利用市场机制引导医疗机构进一步改善医疗服务供给，提升供给质量，更好地满足患者多元化的医疗服务需求，以利于分级诊疗制度的推行。
但是我国的市场机制发育不够充分和规范。我国医疗卫生体制总体上滞后于其它经济领域的改革【2】，特别是医疗服务价格体系市场化严重滞后【3】。并且由于医疗服务价格几乎完全通过由政府规定而使得价格在资源配置中的作用没有得到充分发挥，导致不同等级医疗机构的服务价格差异不明显，使得患者更倾向于到大医院就诊。我国分级诊疗制度就目前发展趋势来讲是叫好不叫座。至2013年底，除青海、北京、青岛等部分省市推广分级诊疗外，全国范围内的分级诊疗和双向转诊制度还未真正得到确立【4】。并且随着社会主义市场经济的发展，人们的健康意识逐步提高、对医疗服务质量、内容和提供服务的群体的档次要求也更高了，因此，医疗机构的服务项目定价作为医疗资源分配的重要参数指标，有一套完整的成本预算模式，有相应的价格调整策略和合理有效的实施策略显得尤为重要【5】。但是，由于形成机制不合理，医疗服务价格出现了价格扭曲，诸如：医疗服务价格与普通商品服务价格的比价不合理，医生诊断疾病的诊金不如美发店的师傅，于是社会上便有了“持手术刀”不如“持理发刀”的调侃讽刺；医疗服务项目之间比价不甚合理，大型设备仪器检查检验价格虚高，而集中反映医务人员劳务技术价值、知识价格的医疗服务项目价格偏低，技术价值与知识价值得不到合理的体现，不合理的价格形成机制导致医院舍本逐利，放弃高技术含量、效果明显、成本节省的基本医疗服务以及一些物美价廉的药品，反而过度推广昂贵的设备、仪器、医用耗材以及药品，医院从中获得利益的补偿，可是这些高利润的项目费用最终都转嫁到患者身上，医疗费用也呈现不社会经济发展的高速增长，这样的机制也严重影响了人民群众健康水平的提高。
- 研究目的及意义
本文通过应用经济学的理论，从利益相关者的角度深入分析在我国推进分级诊疗的过程中，我国医疗服务价格机制存在的问题以及医疗服务价格对分级诊疗的影响机制，并对医疗服务价格机制的建立提供一定的建议。提出如何应用市场价格机制，发挥价格杠杆的作用，引导居民合理利用医疗服务，更好地发挥市场在资源配置中的决定性作用，利用市场机制引导医疗机构进一步改善医疗服务供给，提升供给质量，更好地满足患者多元化的医疗服务需求，以利于分级诊疗制度的推行。
- 文献综述
- 分级诊疗的概念
分级诊疗，词义为分不同级别或不同层次进行诊断治疗。源自阶梯医疗预防网，后改为划区分级分工医疗服务制，又称为分级分工医疗制。该制度通过层级设立、按金字塔状组织的医疗机构，把省、市、县（市区）级医院和城乡基层医疗卫生组织，全部有机地组成医疗且生网，实行划区医疗，分工包干，逐级进行业务技术指导。年曾在旅大试行，同年年底，卫生部提出分区医疗服务制，于年在北京、天津、上海等地试行，年在全国大、中城市施行。1955年，蔡恒芳在介绍北京东单区分级分工医疗的文章中，提到：医疗卫生工作，必须通盘计划、统一布置、合理安插和使用现有的医疗力量及设备，实行分级负责的医疗方针，以达到便利群众、就近就医、客服大医院的拥挤和忙乱现象以及提高医疗质量。1989年，卫生部发布《医院分级管理办法（实试行草案）》，旨在建立健全三级医疗预防保健体系。强调根据医院功能与任务将医院划分为一、二、三这三个级别，每个级别分为甲、乙、丙三个等次，三级医院增设特等，这样共分为三级十等。1993年世界医学教育高峰会议提出：高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与三级医院双向转诊制度的基础之上，社区用较少的资源解决大多数患者的健康问题后，三级医院治疗由社区转诊来的少数疑难重病患者。医疗服务管理要按照分级原则，按照医疗机构的功能、任务、规模，将其分为不同级别，建立和完善分级医疗，双向转诊的医疗服务体系，做到常见病、多发病在基层医疗机构诊疗，危重急症和疑难病在城市医院诊疗。通过对检索结果的逐个分析，在历史的研究中未见统一而明确的定义。其他学者在对分级诊疗的概念定义进行研究时，也未发现有严格规范的说法。许多学者对分级诊疗与分级医疗的概念提出了不同的解释，主要有以下几个角度。（1）认为分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步形成合理的就医秩序，并且建立不同级别机构之间的联系【6-11】。黄显官认为分级医疗的核心内容就是根据患者病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治，达到治疗及时、效果良好、费用支出节省的目的【12】。李龙腾认为分级医疗除将医疗服务分级夕卜，应以较多的人群作为服务目标【13】。李菲认为合理进行分级诊疗的基本内涵是：基层首诊，逐层转诊，总体上居民医疗服务利用应呈现从基层医疗机构向高等级医疗机构逐级递减的趋势【14】（2）分级诊疗作为一项制度，是指以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排，是有关就医秩序、就医流程、求医和医治行为的规范性要求【15】。方鹏骞等认为分级医疗的本质是寻求医疗卫生服务体系中各元素如何达到合理的功能定位与实浙江大学硕士学位论文分级诊疗的理论研究现，即构建一个提供连续性、协同性医疗卫生服务的体系，在医疗保障机制分级引导下，通过社区首诊、双向转诊等制度，合理分流患者，使患者在合理的医疗层级、合理的医疗卫生机构寻求合理的医疗卫生服务需求，实现医疗资源的成本效益最大化。
综上所述，分级诊疗的概念大概是构建不同层次并相互联系的医疗卫生服务体系，并且在医疗卫生保障体系等方面做出制度性安排，形成符合疾病分布层次的就医模式，最终实现医疗资源利用的最大化。对分级诊疗现况的研究基本可以从分级医疗服务体系及内部联系、分级医疗服务利用的结局、分级医疗服务利用的保障制度三个方面对分级诊疗现况进行初步研究。
- 医疗服务价格
医疗服务价格是指医疗机构对患者服务的医疗服务项目的收费标准，包括门诊、住院、各项检查、治疗、检验、手术项目等的收费价格。现阶段我国医疗服务价格主要由物价主管部门来核定，医疗服务价格普遍偏低且结构不合理，价格制定后调整周期较长，部分医疗服务项目价格不能体现技术性劳务价值，与成本严重背离，导致医疗服务价格不合理，没有形成一个科学、合理的医疗服务价格动态调整机制【16】。
因此，建立科学的医疗服务价格动态调整机制成为了深化综合医改的必然要求。本研究通过调查医疗机构的医疗服务价格现状以及医疗机构对医疗服务价格动态调整机制相关问题的意见，以期为进一步建立科学的医疗服务价格动态调整机制提供依据。
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