中国MSM人群HIV感染情况及影响因素分析综述
摘要：男男性行为者（men who have sex with men，MSM）是西方国家和部分亚洲国家HIV流行与扩散最主要的人群，我国也不例外。大量有关MSM艾滋病感染情况、影响因素及相关干预工作进展研究的文献均指出了我国MSM人群中HIV的传播率和感染率日渐上升，且与MSM人群的年龄、户籍所在地、文化程度、最近 6 个月与同性发生肛交性行为、最近1年患过性病及梅毒感染有关。对此，我们需要加强对MSM人群的管理，建立规范化性病诊疗服务，开展针对性的干预措施，从而有效控制艾滋病性病的进一步蔓延。
关键词：男男性行为者人群；HIV；影响因素；行为变化趋势
男男性行为者是指与男性发生性接触的男性，世界上首例艾滋病是在美国MSM人群中发现的。在几乎所有拉丁美洲国家、美国、加拿大和某些西欧国家，男男性行为是主要的艾滋病传播方式[1]。MSM多性伴及无保护性肛交和阴道性交方式不仅使之成为艾滋病病毒(HIV)感染的高危人群，而且成为HIV高危人群向普通人群和异性人群传播的桥梁[2]。
相对于吸毒者和暗娼等高危人群，对MSM人群开展专题调查的时间较晚。2006—2010年的全国MSM艾滋病疫情分析结果指出2006—2010年男男性传播是我国艾滋病病例报告系统中增长最快的传播途径，其构成比从1.5%增长至10.8%，5年增长7倍[3]。同时，2007—2009年，在61个大中城市开展的MSM专题调查及综合防治试点工作中发现了很多男男性传播HIV/AIDS病例[3]。接下来的2010－2013年的全国MSM人群哨点监测结果显示，MSM人群中HIV传播流行较广，不同来源MSM人群的HIV感染率上升均较快，省会城市中的MSM人群HIV感染状况更为严重，而近年来全国发现的经同性传播感染的HIV病例也明显增加，均说明MSM人群感染HIV的情况日趋严重[4]。
最近几年，越来越多的相关调查研究发现我国艾滋病男男性传播疫情呈明显上升趋势，艾滋病哨点监测提示，艾滋病在该人群中呈快速流行，成为近年来推动艾滋病疫情的重要原因之一[5]。MSM人群由于其多性伴和无保护肛交等特点成为HIV感染的高危人群和艾滋病防治的重点人群[6]。有相关研究表明双性性接触的MSM应该作为预防控制HIV的核心人群。Kristen提出同性恋、双性恋和其他与男子发生性关系的男子仍然是世界许多地区受艾滋病毒影响的核心人群，男男性接触者的HIV感染率高于其他人群，部分原因是肛交时传播概率较高[7]。MSM人群是HIV 传播的重要危险人群，然而只有10%的国家有效地将男子和男孩纳入本国的艾滋病反应[8]。
2009年美国新发感染者中MSM占61%，2011年尼加拉瓜MSM的HIV感染率是一般人群的38倍[9]，而中国自上世纪80年代以来城市经济增长加速，艾滋病的防治已成为一个复杂而艰巨的任务。早在2006年艾滋病规划署（联合国艾滋病毒和艾滋病联合规划署）指出，中国MSM中艾滋病病毒爆发的证据日益增多，到现在为止，MSM已成为中国艾滋病预防和控制的重点人群。有相关研究显示[10]，2011年我国艾滋病新发感染人数约4.8万人，其中同性性传播占29.4%，男男性接触途径的感染已成艾滋病防治工作中最重要的挑战。李东民、葛琳等人的调查结果显示中国2010-2013年MSM人群最近6 个月肛交时使用安全套的比例均呈现上升趋势，但是最近6个月坚持使用的比例不到50%，尤其是商业性肛交行为中坚持使用安全套的比例也不到50%，说明该人群中传播HIV的风险仍然很高。金洁、罗艳等人的研究结果表明杭州MSM人群年龄、户籍所在地、文化程度、最近 6 个月与同性发生肛交性行为、最近1年患过性病及梅毒感染与 HIV 感染有关。高中及以下文化程度、最近 6 个月与同性发生过肛交性行为、最近1年患过性病及梅毒阳性为 HIV 感染的独立危险因素[11]。MSM 的文化程度越低，对艾滋病性病的风险意识越弱，更容易发生高危性行为。
杭州市 MSM 人群 HIV 抗体阳性率从 2009 年的7.75% 上升至 2014 年的 13.10%，有明显的上升趋势，高于北京市、大连市同期 MSM 人群的感染水平[11]。胡小炜、刘建宁等人的相关调查结果显示杭州市西湖区MSM人群男性同居状态的感染率低于其他婚姻状态的 MSM 人群，可能是因为与同居对象维持一种相对稳定的两性关系，性伴侣数量较少，因而感染风险较低[12]。定期 HIV 检测的 MSM，想了解自己感染状况，HIV 感染风险意识高，自我保护意识强，会更少地卷入 MSM 高危行为中，因而其艾滋病感染风险可能较无检测意识的 MSM 低。有相关研究显示，MSM 艾滋病风险感知认识薄弱，认为现在或将来自己感染 HIV 的概率非常小。多数人在有过不安全性行为后抱有侥幸心理，认为偶尔的高危行为不会发生感染，低估自身的感染风险是 MSM人群进行 HIV 检测的阻碍因素[12]。至于其他地区，如红河州，丁力，王维佳等人的调查结果表明红河州2010－2014 年MSM人群最近六个月与同性肛交性行为有上升趋势，各年度监测对象最近一次与同性发生性行为时安全套，使用率和最近六个月内坚持使用安全套比例均呈现逐年升高的趋势，五年监测表明MSM最近六个月与同性发生商业性行为比例有逐年下降的趋势，但与同性发生商业性性行为时最近一次安全套使用率和坚持使用安全套的比例均呈现逐年升高的趋势，最近一年做过HIV 检测比例也呈现逐年增加的趋势。这些调查结果基本都与杭州的调查结果相同。
近年来，中国多个城市调查都发现艾滋病新发感染者中男性同性性传播所占比例逐年升高，MSM人群中艾滋病病毒感染率及梅毒感染率也逐年上升[13,14]。男男同性性传播已成为我国艾滋病病例报告中增长最快的传播途径。降低 HIV 在 MSM 人群中的传播扩散刻不容缓。对不同特征、活跃于不同场所的MSM人群应持续地采取针对性的干预方法和模式，提高艾滋病相关知识知晓率、促进高危行为转变、大力推广使用安全套等，着实遏制HIV在MSM人群中的流行蔓延。杨介者等人的调查结果表明，MSM艾滋病知识知晓率在逐年上升，接受预防干预和检测的比例也有所增长，但该人群存在明显的知识、行为分离现象，提示MSM艾滋病预防不能停留在知识宣传层面，需要加强MSM行为干预效果研究，探索适合该人群特点的干预手段，减少危险行为的发生。同时建议在性病就诊者中加强HIV抗体筛查，及早发现HIV感染者和病人，提高检测发现的针对性和及时性。此外，把MSM聚集的浴室作为优先开展艾滋病干预服务的场所，包括提供安全套和更加完善的检测服务，及早发现感染者，及时给予后续的关怀和治疗服务，这些措施也可以降低艾滋病在该人群中的传播风险。李东民等人的研究结果显示[4]，我国MSM人群HIV 感染状况日趋严重，高危行为尚未出现明显改善，HIV感染率可能仍会继续上升，加强对MSM人群的干预将是今后艾滋病防治工作的重点。杭州市的相关调查表明中老年 MSM 的性观念较以前开放，艾滋病防护知识薄弱，高危性行为时采取保护措施的可能性小，会导致 HIV 感染风险增加。而外省户籍MSM流动性大，在职业、收入和社会地位上与本地的 MSM 有所差距，另外其自我约束力较差，从而更容易发生危险行为[11]。对此，加强 MSM 人群“早发现、早诊断、早治疗”的意识，建立规范化性病诊疗服务，开展针对性的干预措施，有效控制艾滋病性病的进一步蔓延，是目前杭州市艾滋病防控工作的重要内容之一。
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