浅析医疗机构制剂医联体政策中的医保报销问题文献综述

 2023-01-09 17:07:13

综述：

所谓医疗联合体，是由一所三级医院联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生机构组成，居民选择就近签约就医，在社区首诊，逐级转诊，是医疗机构在自愿互利基础上结合的组织形式。发展医疗联合体，实现服务系统再造，可以改变基层医疗资源利用严重不足、大医院人满为患的倒金字塔结构，对缓解患者“看病难、看病贵”问题起到积极的作用。

实行医联体政策势在必行，许多欧美国家的医联体成功案例给了我们不小的借鉴意义。首先我们要了解一下国外医联体发展现状以及我国医联体发展历史。

《谈基于国际视角下的我国医联体发展》[1]介绍了英美德等国家的医联体运作模式，社区门诊和全科医生通常具有至关重要的地位，社区首诊和双向转诊的制度也是不可缺少的，配套的信息系统和医保政策支持也是医联体发展的必要条件。新中国初期，我国就建立了乡镇卫生院、县医院和市医院三级医疗卫生防控体系。在当时生活并不富裕和医疗费用极少的情况下，区域医疗资源划分明确，向上级医疗机构转诊渠道通畅。改革开放后，出现了以技术帮扶为目标的协作组织，为以后其他模式的发展奠定基础。随着市场经济的发展，由于受生存、发展和经济利益驱使，不论公立医院还是民营医疗机构，各种形式的收购、并购、托管等医疗集团蜂拥而起，医疗机构之间的强强联合、强弱联合随处可见。源供需矛盾突出，大型综合医院长期超负荷运转，对维护医疗护理质量有很大压力。适应新医改要求，上海、北京及其他城市相继建立了多家区域医疗联合体。

然而我国医院制剂尤其是医院制剂的报销对医联体的发展存在着不小的挑战。

《论通过战略联盟构建区域医疗机构制剂中心的设想》[2]提出我国医院制剂面临着 《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国药品管理法实施条例》的严格规定以及随着国家食品药品监督管理局于2001-03-13正式颁布并实施的《医疗机构制剂配制质量管理规范》，这意味着我国医院制剂面临着无比艰难的生存环境。就医院制剂自身而言，由于医疗机构制剂按规定只能在本医疗机构使用，根本无法形成批量规模化生产。加上大多数医

疗机构制剂室都设在医院内部，生产环境条件差、自动化程度低、品种剂型杂;与药品生产企业生产的药品相比，医疗机构配制的制剂存在着质量标准不统一、标准水平相对较低、制剂的稳定性差、标签和说明书不规范等诸多问题。

医院制剂的内忧外患使得它不仅在种类上还是在数量上都在锐减，然而医院制剂因为其效果好、价格低且常被用于慢性病和常见病，它成为基层医疗中不可或缺的一部分，如果医院制剂继续萎缩下去，它将会对医联体中社区卫生机构造成不小的阻碍。

基本药物不设起付线对于患者使用基本药物是一个最大的动力。对于大多数患者来说基本药物主要是用来解决基本常见的疾病，起付线的取消有利于基本药物的广泛使用，促进合理用药。[3]医院制剂与基本药物十分相似，它的价格低廉且十分常用，在实际就诊中很如果达不到医保报销的起付线，就会阻挡医院制剂应起到的促进医联体中社区卫生机构中的积极作用。而就医保政策本身而言，职工医保、居民医保、新农合三大社会医疗保险制度在保障范围和待遇水平等方面存在较大的差异，形成了医疗保险的城乡分割、地区分割和人群分割等一系列问题[4]，这种相对复杂的医保政策现状很难和医联体很衔接起来。此外当前，联合体成员医保总量互不相干，也在很大程度上影响到联合体内资源共享[1]。

对于以上存在的问题，首先要解决的是医院制剂面临逐渐消失的问题。 医院制剂能否存在并健康发展，关系到祖国医药的发展、关系到临床的治疗需要和病人的利益，管理部门应引起重视，制订切实可行的政策，使医院制剂既能保证安全有效，又能平稳发展，部分中小医院制剂不具备条件的就关停，但没有市售临床必需的制剂要能方便调剂[5]。可以通过调整医院制剂政策，过战略联盟构建区域医疗机构制剂中心等方法来解决这一问题[2]。另外，可以通过医保报销政策的改革，使之更加切合医联体发展的来解决医院制剂在医保政策中的报销问题[6][7]。

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